午前11時過ぎ、午前の仕事が一段落し、小休憩中のＡさん（６９歳、業務経験８カ月）、作業リーダーのＢさん（５８歳）から、各階のトイレの備品（トイレットペーパーや手洗い石鹸液）に足りないところがあったので、確認し、足りないところは補充しておくように指示されました。９階建てのビルに各階２カ所ずつトイレがあります。Ａさんはとりあえず箱に入るだけ備品を入れてエレベーターで９階まで行き、上の階から順番に確認、補充していきました。下りは階段を使いました。５階まで済ませて廊下を移動していたところ、床につま先が引っかかりよろけ、抱えていたケースの上に乗るように倒れ、肋骨を骨折してしまいました。ケースの備品はまだ半分以上残っていて、前が見えなかったようです。

【１】よくある事故でも、しっかり分析

事例のような事故はビルメン業を問わず、大変多く発生しています。安全担当者も、ややあきらめムードになっている方も多いのではないでしょうか。事故再発防止対策も、「とにかく足元をよく見て、注意して歩きましょう」で終わってしまうことが多いようです。 こうしたよくある事故は、十分に事故原因を追究することなく、単に作業者、人の不注意によるものとして処理されていないでしょうか。なぜ注意がそこに向かなかったのか、作業者以外にも事故の原因となったことが無かったのか、しっかりと分析する必要があります。

【２】原因は作業者の不注意だけではありません　

今回の事例、人の行動や認識の面だけでなく、床の状態、持っていた箱の重さ、履き物など設備や服装、さらに箱を両手に持って歩くという作業方法などにも転倒の原因となったことがあるはずです。

こうした分析方法の一つが４M分析です。４つのMとは次の英語の頭文字を取ったものです。

Man　　人に関わる要素。主に不安全行動や作業時の意識、作業者の健康状況や身体能力。

Machine　　機械設備、使用する機器、道具、建物の床や階段など物的要素。不安全な状態。

Media　　　　作業方法、マニュアル、作業者への指示、伝達方法など。

Management　　安全・健康管理。安全教育や訓練。保護具など装備品の支給。

今月の事例を元に下の表にまとめましたので参考にしてください。

【３】作業指示者の危険予知能力が欠かせない

こうした分析を踏まえて再発防止策を考えると、作業指示者Ｂさんの安全への意識、危険感受性の高さが重要だということがわかります。
作業者Ａさんは、とにかく指示されたことを早く、しっかりとこなそうということに頭がいっぱいのはずです。「こんな簡単なことだから、誰でもわかるでしょ」では事故は無くなりません。
作業指示の一例を示せば。
資器材を運ぶには、カートか肩にかけられる大きな袋を使うこと。
床面は一見平らに見えても凸凹があること。
各階を移動する際、特に階段は照明が暗く、足元が見えにくいので一段ずつ確実に下りること。作業を半分済ませたところで（4，5階あたりで）少し休憩すること。
最後に、
もしこの作業、一人では無理そうなら言ってください。もう一人補助を付けますから。
と作業者の健康・身体能力を配慮することも忘れずに行いましょう。高齢者の事故防止は国も最重点課題としています。

今月の事例を元にした４M分析例（参考）

	要素	具体的表現の例
Man 人に関わること 不安全行動	・不安全な姿勢 ・手順／ルール無視の行為 ・共同作業者の行為 ・職場の人間関係	・箱を両手で持っていて前方が見えなかった。 ・床は平らで凸凹、段差があるとは思っていなかった。 ・早く仕事を終えようと、急いで移動してしまった。 ・視力が低下していて、見えづらかった
Machine 機械設備、モノに関わること 不安全状態	・原因となった起因物   (凍った階段・濡れた床・視認しづらい段差) ・工具、道具の点検不足	・床に段差、凸凹があった。 ・通路の照明が薄暗く床が見えづらい状態だった。 ・履いていた靴底がひっかかりやすい材質だった。 ・通路がオイルで濡れていた。
Media 作業方法などに関わること	・作業指示の不備 ・作業方法の不備 ・作業情報の不足	・備品の運搬方法(カートや肩掛け袋)を伝えていない。 ・床、階段など危険箇所情報を共有していなかった。 ・通路などの照度が不足していた。 ・作業者の体力（身体状況）を考慮していなかった。
Management 安全健康管理に関わること	・規程、マニュアルの不備 ・教育訓練の不足 ・監督／指導の不足 ・健康管理の不良	・危険予知活動(KY)などの訓練を実施してなかった。 ・管理者による安全教育が不足していた。 ・資機材の運搬用の機器の整備が不十分だった。 ・高齢者の健康管理（体力測定）が不十分だった。

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