CASE74 エラーの連鎖を断ち切ろう！―事故に結びつくエラー、1カ所でも気づけば事故は防げる―

健康安全クリニック

2024/01/30 17:00

【事故エピソード】
ビルの地下駐車場天井の蛍光灯が切れたので交換してほしいと依頼を受けた現場責任者Aさん、すぐに作業員2人に交換に向かうよう指示した。その時、天井の高さは2.5mと思い、そのことを伝えた。
作業リーダーBさんが現場に行くとその場所の天井の高さは3mぐらいあり、持っていった脚立（5尺）では低く作業に適してないと判断、高い脚立を取りに戻った。
もう一人の作業者Cさんが現場で待機していると、駐車場利用者から“暗いので急いでくれ”と言われた。Cさんは『脚立の天板に乗れば何とか作業できるだろう』と思い、一人で作業を開始した。しかし古い蛍光灯管を持って下りようとした時、バランスを崩して転落、右足と腰の骨を折るという重傷を負ってしまった。

［1］事故はいくつものエラーが重なって起きている
事例の事故の経過を見てみましょう。

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