【事故エピソード】
ビルの地下駐車場天井の蛍光灯が切れたので交換してほしいと依頼を受けた現場責任者Aさん、すぐに作業員2人に交換に向かうよう指示した。その時、天井の高さは2.5mと思い、そのことを伝えた。
作業リーダーBさんが現場に行くとその場所の天井の高さは3mぐらいあり、持っていった脚立（5尺）では低く作業に適してないと判断、高い脚立を取りに戻った。
もう一人の作業者Cさんが現場で待機していると、駐車場利用者から“暗いので急いでくれ”と言われた。Cさんは『脚立の天板に乗れば何とか作業できるだろう』と思い、一人で作業を開始した。しかし古い蛍光灯管を持って下りようとした時、バランスを崩して転落、右足と腰の骨を折るという重傷を負ってしまった。

［1］事故はいくつものエラーが重なって起きている
事例の事故の経過を見てみましょう。
作業指示をしたAさんは、地下駐車場の天井の高さはどこも一律で2.5mと思いこんでいた。作業指示の際、このことを作業者に伝えたために、脚立を用意する際の目安となってしまった。
実際に作業に向かったB、Cさんが現場に着くと、そこの天井は他より高く、3mほどの高さがあった。そこで作業リーダーBさんは改めて7尺（210cm）の脚立を取りに戻った。その際、使わないはずの5尺の脚立はそのまま現場に置いていった。
現場で待機していたCさん、駐車場の利用者から早く交換してほしいと言われ、5尺でも天板に乗れば十分届くと思い、作業に取り掛かってしまった。結果は、転落、骨折という重傷災害に。エラーの連鎖が事故につながってしまった。

［2］エラーの連鎖を断ち切ろう！そのためにエラーの洗い出しを徹底する

事例のケースで、エラー回避の方法を探ってみましょう。
作業指示者のAさん、自分の経験や不明確な知識だけで誤った情報を提供してしまいました。この時の指示者の対応としては、作業者自身に現場に行かせて高さを測り、適正な脚立を用意するよう指示すべきでした。曖昧かつ余計な情報が事故の一因となりました。
作業者Bさん、脚立の高さが足りないと、高い脚立を取りに戻ったことは決してエラーではありません。しかし、使わない脚立をそのままにしたことが、事故につながりました。
作業者Cさんは、利用者から作業を急がされて、禁止されている天板に乗っての作業を実施、事故に遭ってしまいました。顧客の要望に素早く応えることはたいへん良いことですが、危険行為やルール違反を犯してまで実行する必要は絶対にありません。
脚立転落事故の場合、この最終のCさんの行為だけが不安全行動による事故の原因とされ、「天板作業禁止、ルールの厳守」といった再発防止対策が取られることがしばしばです。しかし、そこに至るまでの関連するエラーが見逃されては、真の再発防止にはなりません。事故の本質をしっかりと捉えるためにも、一連のエラーを徹底的に洗い出す必要があります。

［3］責任追及型ではエラーが隠されてしまう、あくまで原因追求の姿勢で
エラーの洗い出しを徹底する際に「誰が悪いんだ！」という、いわゆる犯人捜し的な“責任追及型”で進めると、重要なエラーは隠されてしまいます。事故再発防止に向けた“原因追求”の姿勢を忘れないことです。
エラーについての発言にペナルティーを決して与えない、発言者の不利益にならないような配慮が重要です。

［4］ヒトはミスをするもの、だからこそ組織的、管理的な安全対策を進めよう。
事例のエラーは作業指示や時間に追われて起こった、いわゆるヒューマンエラーです。しかし、ヒューマンエラーは防ぐことが難しい、というより起きて当たり前、と考えるべきでしょう。そこで求められる対策が、組織、管理的対策となります。
事例の管球交換作業は頻繁に行われるものです。そのためには、管球交換作業のマニュアルの整備がポイントとなります。使用する機材、作業人員、作業の手順、作業時の表示など第三者への注意喚起、などをあらかじめ決めておくことです。脚立には「管球交換用」などの標示や名札をつけておくと判断を迷いません。

作業指示におけるヒューマンエラー確認のポイント（例）

公益社団法人全国ビルメンテナンス協会
広報委員会 委員
阿部研二さん
1977年中央労働災害防止協会に入社。健康快適推進部長、出版事業部長を経て、2019年5月まで常務理事。