【事故エピソード】

A子さん（65歳）は8時からマンション各階の清掃とゴミ出しを終えて、小休憩をとった。いつもより時間に余裕があったので、1階のゴミ置き場の床清掃をしようと思った。バケツ、ホース、デッキブラシなどを用意し、出入り口脇に設置された排水マス（40cm×40cm、深さ40cm）のグレーチングを外した。すぐに作業に取り掛かろうとしたが、屋上出入り口の施錠のことが気になりはじめ、確認に向かった。カギはしっかりとかけられていた。
ゴミ置き場に戻ったA子さん、すぐにホースから水を出しながら床を洗い始めたが、開けっ放しにしていた排水マスのことを忘れ、中に落ちてしまい、左足膝下を骨折してしまった。

［1］事故が起きて初めて作業手順の重要さを知る

事故の調査を担当するとき、必ずこの作業に手順書はありますか？ と聞くことにしています。すると多くの現場で、「こんな作業でも手順書が必要ですか？」、「手順書があってもその通りに作業してくれないので、手順書を作る時間がない」、「そもそも手順書の作り方が分からない」、といった回答が出てくることがしばしばあります。さらに極端な例ですが、「自分が手順書、オレ流でやっているから手順書はいらない」といった声を耳にすることもあります。

作業手順とは前回（CASE79 ルールを守る、守らせるには―不安全行動の背景をナゼ？ ナゼ？ で深掘りしよう―）取り上げた職場のルールと似ていますが、手順書が必要な理由は以下のとおりです。
⦿作業のムリ、ムダ、ムラを排除し、災害防止とともに作業の質の安定、作業効率の向上が図れる。
⦿作業者にとっても安心と信頼が得られる。
⦿教える側の個人差を少なくし、効率的に教えることができる。

労働災害の防止には機械設備などによる本質安全化が理想ですが、技術的限界、経済的課題などからその実施が難しいです。そこで、作業手順を定めることによって作業者一人ひとりの不安全行動を防止して安全を確保することができるわけです。

［2］作業手順書は分かりやすく、安全・危険の急所が示されている

手順書とは、❶作業内容を主な手順に（ステップに）分解して書かれていて、❷作業を進めるために最もよい順序に並べられ、さらに❸手順ごとに急所（安全や危険のポイント）が明確に示されているもの、です。
手順書の要件としては、❶見やすく、読みやすく、わかりやすい（イラストや写真などを使って）、❷作業する人全員が実行できるもの、❸その作業で過去に起きた事故事例などが組み込まれているもの、です。

［3］作業手順書作成のポイント

それでは作業手順書の作り方のポイントを、今回の「ゴミ置き場の床清掃」を例に考えましょう。

準備から片付けまでを網羅する。	床清掃作業は、「準備作業」「水洗い❶」「ブラシがけ」「仕上げ水洗い❷」「ふき取り」「排水口清掃」「後片付け」で構成されている
単位作業に分け、作業手順を構成する。	作業内容の異なる４つの単位作業を取り上げ、それぞれに作業内容に沿って手順を作成する。 「水洗い❶」「ブラシがけ」「水洗い❷」「排水口清掃」
単位作業の中で安全衛生上重要な作業を取り出し、急所（赤字）を明記する	事故のあった「水洗い❶」の作業を考える。 ❶靴は防滑用の長くつを履く。 ❷水道にホースをつなぐ。 ❸手元で操作できる散水ノズルを使用する。（蛇口の開け閉めのための移動を無くす、減らすため） ❹水量は蛇口半開（出し過ぎない）で行う。 ❺水洗いは奥から、手前に、汚れのひどい部分を主に行う。 ❻ブラシがけのための前工程なので、床を濡らす程度でよい。 ❼作業は前進で行う。方向転換はゆっくり、姿勢の安定を保って。 ⦿ホースにつまずき転倒する事故が発生しているので、ホースは足元（身体）から離し、長くなった場合は巻き取りながら行う。（＝急所）

⦿年に1、2回しかない作業でも手順書を作成しましょう

あまり行わない作業（非定常）で事故が多く発生してしています。そんな作業でも以下を参考にして作業手順を作りましょう。
❶定常作業の作業手順を利用できることが多い。
❷安全装置などの機能点検、安全柵の設置、注意標識の設置などを急所に盛り込む。
❸作業者の配置人員なども、作業手順とともに明らかにしておく。

［4］「急所」安全のポイントの表現はより具体的に

作業手順の急所の書き方について、服装についてなら単に“正しい服装で”でなく、「長靴とヘルメットを着用して」などと具体的に明記します。保護具の着用についても同様です。
量を示す場合も“半分ぐらい、過不足にならないように”ではなく、「ペットボトル1本分（500ml）」や「バケツ半分（2L）」など、できるだけ具体的に示しましょう。
洗剤など化学物質を扱う作業ではさらに細かな表現、指示が必要です。

［5］作業手順を作ると、作業の順番の問題やムダな作業が見えてくる

今回の事故事例、排水マスのグレーチングを外したままだったので、そこに転落してしまったわけですが、床清掃と排水口清掃と同時並行に行おうと考えてしまった結果、事故につながったと考えられます。
なぜA子さんは始めにグレーチングを外してしまったのでしょうか。おそらく、特に理由もなく、いつもこのようにしていたから、という答えが返ってくるでしょう。
しかし、排水のつまりが気になっていたのならば、床清掃の前に排水口の清掃を行うべきだったでしょう。今回は床の汚れが気になっていたわけですから、排水溝は最後で良かったのです。床の清掃中にもゴミが排水口へ流れていく可能性があり、グレーチングは外すべきではなかったのです。

［6］作業手順書は新人教育用のテキストに！

せっかく作った作業手順書も生かさなければもったいないです。日ごろの作業ではもちろんですが新規就業者向けの教育テキストとして活用しましょう。簡単、単純な作業手順から教え、疑問や質問をうまく引き出しましょう。新しい人の目で見ることから、手順を見直すことにつながります。ベテラン作業者には手順書づくりに参加してもらいましょう。自身の思い込みや“自己流”の反省にもなります。
作業手順書は定期的に見直すことが重要です。特に災害発生時は作業手順に“急所”の漏れがなかったかを確認する良い機会となります。

●参考図書：「職長の安全衛生テキスト　令和5年第5版」中央労働災害防止協会発行

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